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 Frage
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Antwort
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| Ist es sinnvoll, auch Patientinnen mit Altersindikation den Triple-Test anzubieten? |
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| Spielt der erniedrigte AFP-Wert als Indikation für ein Down-Syndrom noch eine Rolle? |
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| Seit einiger Zeit ist der Ulm-Index als altersunabhängiges Rechenverfahren zur Risikoeinschätzung in aller Munde. Kann man denn eine erwiesene Größe wie das Altersrisiko einfach aus einer Risikobetrachtung ausschließen? |
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| Warum bieten einige Labors eine Risiko-Berechnung bei Gemini-Gravidität an und andere nicht? |
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| Das in unserem Labor verwendete Risikoprogramm gibt keinen Grenzwert und keine Interpretation für niedrige und hohe Östriolwerte aus. Welche Konsequenzen ergeben sich aber, wenn z.B. uE3-Werte von mehr als 5 MoM gemessen werden oder, was häufiger vorkommt, kein uE3 meßbar ist? |
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| Uns ist der Unterschied zwischen einem ß-hCG-Assay und einem "freien" ß-hCG-Assay nicht klar. Wird das gleiche Substrat gemessen? |
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| "Ist es sinnvoll, auch Patientinnen mit Altersindikation den Triple-Test anzubieten?"
Bisher wurden in unserem Institut alle Fälle mit einer fetalen Trisomie 21 bei Schwangeren in der Altersgruppe 35 - 45 Jahre über den Triple-Test erkannt. Bei einer Falsch-Positiv-Rate von ca. 30% (in dieser Altersgruppe) bedeutet dies eine Ersparnis von 70% Amniocentesen. In unserer retrospektiven Studie an 50 Schwangeren >= 35 Jahre mit einer fetalen Trisomie 21 wurden 95% über den Triple-Test erkannt. Es ist also durchaus gerechtfertigt, Schwangeren mit Altersindikation den Triple-Test als zusätzliche Entscheidungshilfe anzubieten
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| "Spielt der erniedrigte AFP-Wert als Indikation für ein Down-Syndrom noch eine Rolle?"
Wenn ein niedriger AFP-Wert im Rahmen des Triple-Tests auftritt, ein grenzwertiges Risiko aber nicht überschritten wird, sollte dem AFP-Wert keine größere Relevanz zugemessen werden. Das AFP ist der am wenigsten aussagekräftige Marker im Test. Bei isolierter Messung eines niedrigen Serum-AFP-Wertes (unter 0.5 MoM) wäre es sinnvoll, den Triple-Test anzubieten.
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| "Seit einiger Zeit ist der Ulm-Index als altersunabhängiges Rechenverfahren zur Risikoeinschätzung in aller Munde. Kann man denn eine erwiesene Größe wie das Altersrisiko einfach aus einer Risikobetrachtung ausschließen?"
Nein, sicherlich nicht! Der sogenannte Ulm-Index sollte eine kurze Episode in der Geschichte der nicht-invasiven Pränataldiagnostik bleiben. Inzwischen wurde er von deutschen (Konsensus-Tagung) und internationalen (Kongress Amsterdam) Experten klar abgelehnt. Wie unabhängige Studien zeigen, erzeugt der Ulm-Index bei dem von Benz vorgeschlagenen Index-Grenzwert eine viel zu hohe Falsch-Positiv-Rate. Paßt man den Grenzwert an eine "erträgliche" Falsch-Positiv-Rate an, nimmt die Sensitivität deutlich ab und bleibt weit unter den von altersabhängig arbeitenden Algorithmen erreichten Ergebnissen.
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| "Warum bieten einige Labors eine Risiko-Berechnung bei Gemini-Gravidität an und andere nicht?"
Weil einige Labors einfach nur ihrer Software vertrauen. Bietet die Analyse-Software eine Risikobestimmung für eine Zwillingsschwangerschaft an, produzieren solche Programme automatisch einen entsprechenden Befund, selbst wenn dabei, wie gesehen, ein positives Testergebnis bei gleichzeitig fehlender Interpretation herauskommt.
Bei einer Geminigravidität können folgende drei Fälle auftreten: beide Feten haben eine Trisomie 21, nur ein Fet hat eine Trisomie 21 oder kein Fet hat eine Trisomie 21. Für die ersten beiden Fälle gibt es kaum Referenzwerte! Zudem entsprechen die MoM-Werte der Serum-Marker in nichtbetroffenen Zwillings-Schwangerschaften nicht etwa dem doppelten Wert der nichtbetroffenen Einlingsschwangerschaft. Daraus wird klar, daß der Algorithmus für eine Risikopräzisierung gegenüber dem für Einlingsschwangerschaften ungleich komplizierter aussehen muß. Unseres Wissens wurde ein wirklich fundierter Algorithmus bisher noch nicht beschrieben, was bei der geringen Zahl an Referenzen (beide Feten betroffen, nur ein Fet betroffen) auch nicht weiter verwunderlich ist.
Unser Labor und die ARGUS-Software bieten daher auch keine Risikopräzisierung bei Gemini-Gravidität an.
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| "Das in unserem Labor verwendete Risikoprogramm gibt keinen Grenzwert und keine Interpretation für niedrige und hohe Östriolwerte aus. Welche Konsequenzen ergeben sich aber, wenn z.B. uE3-Werte von mehr als 5 MoM gemessen werden oder, was häufiger vorkommt, kein uE3 meßbar ist?"
Auch die ARGUS-Software besitzt keine Grenzwerteinstellung für hohe uE3-Konzentrationen, wohl aber für niedrige Werte. Es gibt in der Literatur allerdings auch keinen Hinweis (geschweige denn einen Grenzwert), welche Bedeutung ein hoher uE3-Wert haben könnte. In unserem Labor sind bisher sehr selten höhere Werte als 5 MoM aufgetreten. In allen Fällen handelte es sich um Irrläufer (Proben von Schwangeren im dritten Trimenon).
Extrem niedrige uE3-Werte (<0.2 MoM) können jedoch sehr unterschiedliche Gründe haben, die über eine einfache Interpretationsklausel im Befundbrief sicherlich nicht hinreichend abgedeckt werden können. Daher ist im ARGUS auch kein allgemeingültiger Satz für diesen Fall vorgesehen. Wir empfehlen, bei extrem niedrigen oder praktisch nicht meßbaren uE3-Konzentrationen telefonisch Kontakt mit dem überweisenden Frauenarzt aufzunehmen und den Befund abzuklären. Zunächst ist es sinnvoll, nach dem Datum des letzten Ultraschalls zu fragen. Es kann in der Zwischenzeit ein intrauteriner Fruchttod (IUFT) eingetreten sein. Der IUFT war in unserem Labor der häufigste Grund für fehlende uE3-Werte.
Man sollte den Frauenarzt weiterhin fragen, ob die Schwangere weitere männliche Kinder hat, die möglicherweise eine chronische Hauttrockenheit oder starke Pigmentierung aufweisen. Denn bei einer Steroidsulfatase-Defizienz (X-gekoppelte Ichthyosis) wird ebenfalls kein uE3 meßbar sein. Die Inzidenz für diese Mutation auf dem X-Chromosom liegt bei etwa 1:10000, bisher wurden in unserem Labor 5 Fälle mit Steroidsulfatase-Defizienz erfaßt. Es handelt sich um eine sehr milde Form der Ichthyose, die sich oft erst im Laufe des 1. Lebensjahres äußert. Eine weiterführende Diagnostik zur Bestätigung der Defizienz wäre z.B. eine Untersuchung an Amnionzellen. Als Konsequenz sollten der entbindende Arzt und die Hebamme über das Fehlen des uE3 und somit über eine mögliche Wehenschwäche informiert werden.
Wichtig ist außerdem, den Frauenarzt nach einer Cortisontherapie zu fragen, die eventuell bei der Patientin besteht (Asthma, Morbus Crohn, etc.). Glucocorticoide können zu einer Nebennierensuppression führen, wodurch die uE3-Vorstufen zeitweise nicht mehr (oder reduziert) ausgeschüttet werden. In unserem Labor wurden häufig niedrige uE3-Konzentrationen gemessen, wenn die Patientin um den Blutentnahmetermin Cortisonpräparate (auch Aerosole) eingenommen hatte. In einem Fall war in der 15. SSW kein uE3 nachweisbar, in der 20. SSW hatte die fetale Nebenniere jedoch kompensiert, und es waren wieder normale uE3-Werte meßbar.
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| "Uns ist der Unterschied zwischen einem ß-hCG-Assay und einem "freien" ß-hCG-Assay nicht klar. Wird das gleiche Substrat gemessen?"
Nein, ein Assay für das freie ß-hCG mißt wirklich nur die freie ß-Kette des dimeren Hormons.
ß-hCG-Assays messen sowohl das intakte Holohormon als auch die freie ß-Kette. Man spricht dann meist vom Total-hCG.
Einige Assays messen nur das intakte hCG. Dazu muß die Bindung an ein Epitop der alpha- und an ein Epitop der beta-Kette gewährleistet sein. Da der Anteil des freien ß-hCG am gesamten hCG (Total-hCG) nur etwa 1% beträgt, messen ß-hCG- und hCG-Assays praktisch identische Konzentrationen. |
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